Los efectos de placebo y nocebo son reacciones psico-neurobiológicas incorporadas capaces de modular el dolor y producir cambios a diferentes niveles neurobiológicos, corporales y a nivel perceptivo y cognitivo. Estas modificaciones son provocadas por diferentes factores contextuales (FC) presentados en el encuentro terapéutico entre el paciente y los profesionales de la salud. Los FC tienen un impacto directo en la calidad del resultado terapéutico: un contexto positivo, que es un contexto caracterizado por la presencia de FC positivos, puede reducir el dolor al producir efecto placebo, mientras que un contexto negativo, caracterizado por la presencia de FC negativos, puede agravar el dolor creando efectos nocebo. A pesar del creciente interés sobre este tema; El estudio detallado de los FC como desencadenantes de los efectos placebo y nocebo todavía no se tiene en cuenta lo suficiente en el tratamiento del dolor musculoesquelético.
¿QUÉ SON LOS FACTORES CONTEXTUALES?
Los factores contextuales (FC) se han propuesto en la literatura científica como un tema emergente . Los conforman los aspectos multidimensionales del encuentro terapéutico: terapeuta, paciente, relación paciente-terapeuta, tratamiento y entorno en el que se lleva a cabo. Constituyen un conjunto complejo de elementos internos, externos o relacionales que abarcan: las expectativas del paciente y del terapeuta, el comportamiento del terapeuta, el historial y las creencias de ambos (terapeuta y paciente), las sugerencias verbales y el toque terapéutico. Además, la posología de la intervención, las modalidades de administración del tratamiento, las características de marketing del tratamiento y el entorno sanitario.
Todos ellos son capaces de producir respuestas biológicas y psicológicas que pueden desencadenar resultados clínicos positivos o negativos a través de los efectos placebo y nocebo. El efecto placebo se ha asociado con el uso óptimo de los FC, mientras que nocebo se ha asociado con un contexto negativo que rodea el encuentro clínico.
Los hallazgos científicos disponibles sugieren un papel clínico relevante de los FC. Deben integrarse en el razonamiento clínico para aumentar el número de soluciones de tratamiento, aumentar su eficacia y mejorar la calidad de la toma de decisiones. Desde una perspectiva clínica, la manipulación consciente de los FC representa una oportunidad útil para enriquecer una terapia bien establecida en un entorno terapéutico dentro de la frontera ética. Desde una perspectiva traslacional, existe una gran necesidad de estudios de investigación sobre las FC cercanos a la práctica clínica habitual y del mundo real para subrayar la incertidumbre de la acción terapéutica y ayudar a los clínicos a implementar el conocimiento en la práctica diaria.
LOS FACTORES CONTEXTUALES EN FISIOTERAPIA
En el campo de la terapia manual, a nivel clínico, los FC simbolizan el componente psicosocial del tratamiento capaz de modular los síntomas del paciente. Los ensayos controlados aleatorios disponibles informaron el efecto positivo de los FC en las afecciones musculoesqueléticas, como el dolor lumbar, el dolor de cuello y el dolor de hombro. Las expectativas de los pacientes con respecto a un tratamiento, las sugerencias verbales del fisioterapeuta asociadas con el tratamiento, y la mayor alianza terapéutica entre el paciente y el fisioterapeuta se han documentado como mejora de los resultados en diferentes dominios como el dolor, la discapacidad, la expectativa y la satisfacción.
Una identificación clara de los FC es crucial en la práctica clínica para mejorar la eficacia del tratamiento. En un trabajo dirigido al campo de la fisioterapia, las FC se han agrupado en 5 categorías diferentes en función de sus características sensoriales y sociales:
- Características del fisioterapeuta (reputación profesional, apariencia, creencias, comportamientos)
- Características del paciente (expectativa, preferencias, experiencia previa, condición musculoesquelética, sexo, edad)
- Relación paciente-fisioterapeuta (comunicación verbal, comunicación no verbal)
- Tratamiento (diagnóstico claro, terapia abierta, aprendizaje observacional, enfoque centrado en el paciente, proceso global de atención, contacto terapéutico)
- Entorno de atención médica (entorno, arquitectura, diseño de interiores)
La identificación de los FC y la atención al contexto de la atención clínica es crucial por al menos dos razones
- Primero, un tratamiento administrado en un contexto positivo (FC positivo) produce mejores resultados que un tratamiento administrado en una condición neutral o contexto negativo (FC negativa). El enfoque abierto y oculto es una de las mejores pruebas de la disminución de la efectividad de un tratamiento médico cuando se elimina un contexto significativo. En la condición «abierta», que imita la práctica médica de rutina, se entrega un tratamiento a plena vista del paciente: significa que el paciente está consciente de recibir un tratamiento médico y sabe cuándo se lo entrega. En la condición «oculta», el tratamiento se administra sin que el paciente lo sepa. Diferentes estudios han informado que los tratamientos abiertos son más efectivos que los tratamientos ocultos, porque en la condición oculta el contexto circundante (rituales de curación, interacción terapeuta-paciente, etc.) está ausente, perdiendo así su significado positivo.
- En segundo lugar, el contexto psicosocial puede influir en los pacientes de diferentes maneras, ya que la capacidad de respuesta al contexto no parece ser un rasgo estable sino un rasgo situacional, y el mismo paciente a veces puede responder positivamente al contexto y otras veces no. Por lo tanto, si un paciente no está influenciado por el contexto terapéutico (los denominados «no respondedores al placebo») necesita más atención médica porque cuanto menor es la capacidad de respuesta al placebo, menor es la capacidad de respuesta al tratamiento. De hecho, si el efecto total del tratamiento se conceptualiza como la suma del efecto de los FC más el efecto del tratamiento activo más la interacción de los FC y los efectos del tratamiento activo, un paciente que no es sensible a la influencia positiva de los FC mostrará una respuesta al tratamiento más baja.
Los FC influyen a nivel neurobiológico:
Tener en cuenta las expectativas del paciente, su experiencia previa y sus creencias crea resultados terapéuticos positivos:
La interacción social positiva en la sala de espera genera resultados positivos. La actuación del personal de administración que recibe al paciente y le sitúa en la sala de espera es un importante factor contextual.
LA ALIANZA TERAPÉUTICA
La alianza terapéutica se refiere al sentido de colaboración, calidez y apoyo entre el cliente y el terapeuta. Al mismo tiempo, Bordin (Bordin ES. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance.Psychotherapy: Theory, Research, and Practice. 1979;16:252–260) determinó que los 3 componentes principales del constructo de la alianza terapéutica son:
- el acuerdo terapeuta-paciente sobre los objetivos
- el acuerdo terapeuta-paciente sobre las intervenciones
- el vínculo afectivo entre el paciente y el terapeuta
Consistentemente, los estudios han demostrado que los niveles más altos de alianzas terapéuticas se asocian con mejores resultados de salud en medicina y psicología.
En un reciente estudio (Ferreira, P. H., Ferreira, M. L., Maher, C. G., Refshauge, K. M., Latimer, J., & Adams, R. D. (2013). The therapeutic alliance between clinicians and patients predicts outcome in chronic low back pain. Physical therapy, 93(4), 470-478.) se midió el impacto de una alianza terapéutica positiva sobre la mejora de los resultados en una intervención fisioterapéutica.
Otro estudio midió la capacidad para modular el dolor en un contexto de alianza terapéutica positiva: Fuentes, J., Armijo-Olivo, S., Funabashi, M., Miciak, M., Dick, B., Warren, S., … & Gross, D. P. (2014). Enhanced therapeutic alliance modulates pain intensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic low back pain: an experimental controlled study. Physical therapy, 94(4), 477-489.
La medición de la relación interpersonal terapeuta-paciente se realiza mediante el Working Alliance Inventory, que posee una adaptación el lengua española (Andrade-González, N., & Fernández-Liria, A. (2015). Spanish Adaptation of the Working Alliance Inventory (WAI). Psychometric properties of the patient and therapist forms (WAI-P and WAI-T). anales de psicología, 31(2).) Existe un formulario para el terapeuta y otro para el paciente. Los ítems son los siguientes:
CONCLUSIONES
Para garantizar la competencia, el conocimiento y el uso ético del contexto terapéutico, este tema debe incluirse en los programas de estudios de grado y posgrado en fisioterapia y en los cursos de aprendizaje profesional a lo largo de toda la vida. El adecuado control del os factores contextuales es vital en el desempeño terapéutico. Aún más en el caso de la Terapia Fascial, en la que el tiempo de contacto manual es prolongado, y las fuerzas aplicadas son muy suaves.
BIBLIOGRAFÍA
Lucassen P, Olesen F. Context as a drug: some consequences of placebo research for primary care. Scand J Prim Health Care. 2016;34(4): 428–433. pmid:27978780
Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet. 2001;357(9258): 757–762.
Carlino E, Benedetti F. Different contexts, different pains, different experiences. Neuroscience. 2016;338: 19–26. pmid:26827944
Carlino E, Frisaldi E, Benedetti F. Pain and the context. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(6): 348–355. pmid:24567065
Wager TD, Atlas LY. The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health. Nat Rev Neurosci. 2015;16(7): 403–418. pmid:26087681
Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. Man Ther. 2016;24: 65–74. pmid:27133031
Bishop MD, Torres-Cueco R, Gay CW, Lluch-Girbés E, Beneciuk JM, Bialosky JE. What effect can manual therapy have on a patient’s pain experience? Pain Manag. 2015;5(6): 455–64. pmid:26401979
Bishop MD, Bialosky JE, Cleland JA. Patient expectations of benefit from common interventions for low back pain and effects on outcome: secondary analysis of a clinical trial of manual therapy interventions. J Man Manip Ther. 2011;19(1): 20–5. pmid:22294850
Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Refshauge KM, Latimer J, Adams RD. The therapeutic alliance between clinicians and patients predicts outcome in chronic low back pain. Phys Ther. 2013;93(4): 470–8. pmid:23139428
Fuentes J, Armijo-Olivo S, Funabashi M, Miciak M, Dick B, Warren S, et al. Enhanced therapeutic alliance modulates pain intensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic low back pain: an experimental controlled study. Phys Ther. 2014;94(4): 477–89. pmid:24309616
Hall AM, Ferreira PH, Maher CG, Latimer J, Ferreira ML. The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: a systematic review. Phys Ther. 2010;90(8): 1099–110. pmid:20576715
Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: how contextual factors affect physiotherapy outcomes. Man Ther. 2016;24:65–74. doi: 10.1016/j.math.2016.04.006.
